Quel est le rôle du cerveau ?

Le cerveau est le "centre de commande" du cycle féminin : il envoie des "ordres" (hormones FSH et LH) aux ovaires pour obtenir chaque mois une ovulation.
Si le cerveau ne donne pas les "bons "ordres, alors l'ovulation est perturbée voire inexistante : d'où une stérilité.

Quelles sont les causes de stérilité dues au cerveau ?

- L'hypothalamus ne remplit pas son rôle : Il n'arrive pas à sécréter correctement l'hormone Gn-RH.
Tout le cycle féminin est alors bloqué : pas de sécrétions d'hormones par l'hypophyse, pas d'ovulation, pas de règles.

- L'hypophyse sécrète trop de prolactine : Or cette hormone bloque l'ovulation ! Il existe plusieurs causes à cet excès de prolactine :

• la prise de certains médicaments peut augmenter la prolactine : par exemple, certains médicaments anti-dépresseurs ou tranquillisants.
• le stress parfois
• les ovaires polykystiques OPK (voir plus bas)
• une tumeur sans gravité de l'hypophyse appelée "adénome hypophysaire"
• d'autres causes plus rares

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La stérilité féminine au niveau des ovaires

Quel est le rôle des ovaires ?

Les ovaires contiennent dès la naissance notre stock définitif de follicules (avec dans chacun un ovocyte immature).

Les ovaires ont deux rôles :
- émettre chaque mois un ovocyte mûr (l'ovule) ,
- produire des hormones (essentiellement, hormones féminines : oestrogènes et progestérone).

Quelles sont les causes de stérilité dues aux ovaires ?

L'ovulation est absente ou perturbée, parfois même les ovocytes sont absents ou de mauvaise qualité.

Il existe plusieurs causes à celà. Par ordre de gravité croissante :

• Ovaires polykystiques (OPK) :
  Les ovaires sont gros, et présentent à leur surface de nombreux petits follicules qui n'arrivent pas à grossir pour émettre un ovule. Les ovulations sont donc rares ou inexistantes. Les OPK sont une cause de stérilité répandue.
  
  
• Endométriose
  Présence anormale de muqueuse utérine sur les ovaires et ailleurs. Cette muqueuse mal placée suit quand même le cycle menstruel (grossit etc.) ce qui conduit à la formation de sortes de cicatrices (kystes et de nodules noirâtres) sur les ovaires. Ils peuvent perturber l'ovulation.
  
• Insuffisance ovarienne débutante : pathologique si elle survient avant 40 ans, due au vieillissement naturel après.
  Le stock de follicules et donc d'ovocytes est diminué (de naissance, ou par épuisement trop rapide). En raison du nombre diminué de follicules, les ovaires répondent mal aux ordres envoyés par l'hypophyse, les follicules grossissent plus lentement, les ovocytes et l'ovulation sont de mauvaise qualité.
  Quelques recherches sont menées pour découvrir les causes de l'insuffisance ovarienne : causes génétiques, immunitaires, virales ; on a aussi évoqué le Distilbène - observé chez la souris, mais pas encore prouvé chez la femme.

• Insuffisance ovarienne prématurée ou ménopause précoce.
  Stade ultime de l'épuisement du stock.
  Il reste en fait quelques centaines d'ovocytes immatures dans les ovaires mais ceux ci ne répondent plus du tout. La ménopause précoce peut être due à un traitement médical stérilisant ( chimiothérapie ou radiothérapie contre un cancer par exemple).
• Absence d'ovaires de naissance ou suite à une maladie (par exemple un cancer ayant conduit à retirer les ovaires)
  Sans ovaires, pas d'ovocytes : donc pas de possibilité pour la femme d'avoir son enfant génétique.

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La stérilité féminine au niveau des trompes

Quel est le rôle des trompes ?

Les trompes sont des tubes très fins situés entre les ovaires et l'utérus. Chaque trompe se termine côté ovaire par un "pavillon". Lors de l'ovulation, l'ovule émis par l'ovaire est capté par le pavillon de la trompe. C'est dans la trompe qu'a lieu la fécondation. La trompe permet à l'œuf obtenu de cheminer jusqu'à l'utérus.

Quelles sont les causes de stérilité dues aux trompes ?

Les trompes peuvent être bouchées (par exemple suite à une infection) ou carrément absentes (anomalie de naissance). Des adhérences peuvent bloquer le pavillon.

Cela empêche toute fécondation naturelle.
En effet, l'ovule est perdu dans la cavité abdominale. La rencontre ovule-spermatozoïdes est impossible. La stérilité due aux trompes est appelée stérilité tubaire.

La stérilité féminine au niveau de l'utérus

Quel est le rôle de l'utérus ?

L'utérus est l'organe dans lequel le futur bébé se développe pendant les 9 mois de gestation. L'utérus comporte un muscle (myomètre) et une muqueuse (endomètre ) qui grossit chaque mois afin de préparer l'implantation de l'embryon.

Quelles sont les causes de stérilité dues à l'utérus ?
L'utérus ne remplit pas son rôle, est absent , malformé ou trop petit. Voir aussi le Syndrôme de Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH).

Il existe plusieurs causes à celà. Par ordre de gravité croissante :

• Muqueuse trop fine : lié à un problème hormonal, ou utérus Distilbène.
• Muqueuse hostile : infection ou maladie auto-immune
• Anomalies diverses : synéchies, gros fibromes, adénomyose (=endométriose localisée dans l'utérus)
• Utérus malformé ou trop petit : anomalie de naissance, soit inexpliquée, soit due à l'exposition au Distilbène (utérus en forme de "T" caractéristique)
• Utérus absent : soit de naissance (syndrome de Rokitansky), soit du à l'ablation de l'utérus pour raisons médicales (cancer, accouchement qui s'est mal passé?)

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La stérilité féminine au niveau du col de l'utérus

Quel est le rôle du col de l'utérus ?

Le col de l'utérus est un étroit conduit situé entre le vagin et la cavité de l'utérus. Il permet la remontée des spermatozoïdes jusqu' à la cavité utérine, grâce à une substance appelée "glaire cervicale" secrétée au niveau du col.

Quelles sont les causes de stérilité dues au col de l'utérus ?

Le col est fermé ; ou la glaire cervicale est absente, insuffisante ou hostile aux spermatozoïdes.
Il existe plusieurs causes :

• Col fermé : anomalie de naissance, électrocoagulation mal faite, excroissance (polype, synéchie)
• Glaire absente ou en quantité insuffisante : problème hormonal (manque d'estrogènes) ou syndrome Distilbène.

Glaire hostile aux spermatozoïdes : problème immunitaire ; la glaire contient des anticorps contre les spermatozoïdes! C'est-à-dire qu'elle les immobilise.

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L’assistance médicale à la procréation

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La stimulation ovarienne

La stimulation ovarienne peut s’exercer à 3 niveaux :

• Au niveau de l’ovaire, qui produit les oestrogènes et la progestérone.
• Au niveau de l’’hypophyse, qui sécrète les gonadotrophines : LH et FSH.
• Au niveau de l’’hypothalamus, qui sécrète la GnRH.

La stimulation ovarienne simple
Proposée en cas de troubles de l'ovulation : anovulation (absence d’ovulation) ou dysovulation.
Traitement : anti-estrogène, qui se fixe sur les récepteurs des estrogènes sur l’hypothalamus et l’hypophyse et les empêche ainsi de freiner la sécrétion de FSH et de LH.
Principe actif : le citrate de clomifène (Clomid ou Pergotime, par voie orale, dès le 2ème jour du cycle)
Si l’ovulation n’est pas obtenue après 6 à 9 cycles, on prescrira des gonadotrophines (Gonal-f ou Puregon) par voies injectables pour stimuler directement les ovaires entre le 2e et le 5e jour.

La stimulation ovarienne dans le cadre d’une AMP
Mise en œuvre dans le cadre d’une fécondation in vitro ou d’une insémination intra-utérine
Réalisée en 2 phases :

• une phase de « blocage »
• une phase d’ovulation

* Première phase :

 Empêcher la production par l'hypophyse des gonadotrophines qui stimulent la sécrétion de l'hormone lutéïnisante (la LH) et folliculostimulante (FSH).
Principe actif : agonistes du GnRH (Suprefact ou Décapeptyl) et  antagonistes de GnRH (Cetrotide).

* Deuxième phase :
Stimuler les ovaires et permettre le développement de plusieurs follicules
Principe actif : gonadotrophines, administrés au 1er jour du cycle, en injections quotidiennes intra-musculaires (Gonal) ou sous-cutanées (Puregon).

Le déclencheur de l'ovulation
L'ovulation est déclenchée quand le follicule dominant atteint 18 mm de diamètre.
Principe actif :  gonadotrophine chorionique humaine (hCG) par voie intramusculaire, qui a les mêmes effets que la LH et permet donc de libérer l'ovocyte.
L'ovulation se produit 37 à 40 heures après cette injection. Ainsi l'heure de l'injection sera déterminée en fonction de l'heure prévue pour la ponction ovocytaire ou l'insémination.
En l’absence de grossesse après plusieurs cycles, des gonadotrophines sont prescrits par voie sous-cutanées pour agir directement sur les ovaires et favoriser le développement des follicules :
- HMG (Ménopur), qui contient à la fois de la FSH et de la LH,
- FSH seule (Fostimon, Puregon ou Gonal F),
- LH (Luveris).

Lorsque l’échographie montre le développement d’un ou deux follicules et que les résultats des dosages d’estrogènes sont corrects, l’ovulation est déclenchée. On administre pour cela de l’HCG.
Cette gonadotrophine est produite par le placenta. Elle est extraite des urines de femmes enceintes, ou produite sous forme recombinante depuis 2002 (Ovitrelle).

Pour les femmes ayant une absence d’ovulation d’origine hypothalamique, la GnRH (gonadoréline) peut être prescrite, sous forme de seringue portable par exemple.

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Les traitements hormonaux

- en cas d’ovaires micropolykystiques, le traitement repose sur l'inhibition de l'ovulation par les oestroprogestatifs.

- en cas de fibromes  gênants, le traitement médical utilise des hormones féminines :
progestatifs de synthèse.

- en ce qui concerne le Syndrome de Turner, les traitements utilisés pour augmenter la taille sont l'hormone de croissance (GH) et les oestrogènes (utilisés pour induire un développement des caractères sexuels). Un traitement oestroprogestatif est prescrit ultérieurement.

Les antibiotiques

En cas d’infection, des antibiotiques sont prescrits pendant 10 jours à 3 semaines en fonction du diagnostic, associés parfois à des anti-inflammatoires.

Les traitements chirurgicaux

au niveau des trompes
Il est possible d’intervenir directement au niveau des trompes, pour les réimperméabiliser. On procède à l’ablation de la partie de la trompe obstruée et on raccorde les morceaux restants, ou on aggrandit l’ouverture du pavillon qui est bouché.
Depuis quelques années on pratique aussi l’hystérographie sélective. A l’aide d’une sonde placée à l’entrée de la trompe obstruée, on injecte progressivement un produit qui permet de déboucher la trompe.

Au niveau de l’utérus

On procède à l'ablation d'un ou plusieurs fibromes par myomectomie, soit par voie abdominale (chirurgie classique, parfois coelioscopie) soit par voies naturelles (utérine) sous contrôle visuel (hystéroscopie).

Au niveau des ovaires
En fonction du diagnostic, on peut procéder, soit à l’ablation de l'ovaire seul (ovariectomie) ou avec la trompe (annexectomie), soit à l’ablation du kyste (kystectomie)